На узком коричневатом листе бумаги типографской печатью отпечатан текст анкеты со вписанными рукописными данными черными чернилами. Автоматчик 9-го отдельного заградительного отряда 59-й армии сержант Локосов К.В. погиб при выполнении специального задания 6 июля 1941 года в районе города Высоцк (Уурас).