Отпечатано типографским способом на одной странице одинарного листа картона. Заголовок выделен жирным шрифтом. Под заголовком лист разделен на 5 колонок; в каждой - перечень избирательных округов с №1 по №50 включительно. По каждому округу синей пастой вписан кандидат в депутаты. Среди них - Капустин А.А. (выделено красным карандашом). Напечатаны адреса центров и их состав. Подписи Председателя Исполкома городского Совета Гормина и Секретаря Погорельцева отсутствуют.