Документ выполнен на бланке Шлиссельбургского районного комитета союза работников Национального водного транспорта. В левом верхнем углу - типографский штамп. Справа - черная печать коллегии по управлению Приладожским районом водного транспорта и подписи, выполненные черными чернилами, члена коллегии и секретаря.