Документ выполнен в твердой бордовой обложке. На обложке - тиснение: "Шлиссельбургский завод. Пропуск. Суточный". На развороте справа - фото 3,0х3,0см (изображение оплечное). На развороте слева - сведения о том, что пропуск № 165, выдан мастеру кузнечного цеха Блохину А.Я. Печать дата выдачи и подписи директора завода, командира ВОХР и подпись Блохина А.Я. под фотографией.