Документ в серой обложке с черным тиснением на лицевой стороне: герб СССР в обрамлении букв НКФ СССР и текста: "Госстрах. Коллективное страхование жизни" На 2 и 3 страницах - Удостоверение №260943 от 19 января 1940г., выданное Блохину А.Я. Здесь же - правила добровольного коллективного страхования, печать инспекции госстраха и подпись инспектора. На 4-8 страницах - Страховой год коллектива с марками номиналом в 9 руб. за каждый квартал и печатями инспекции. 9-11 страницы - "Что нужно знать застрахованному" (9пунктов).