Лист гильошированной бумаги (зеленый орнамент). На нем коричневым типографский текст, линовка для заполнения вручную и бланки с талонами. Лист представляет собой 2 блока талонов, в левом верхнем углу каждого из них место для внесения данных владельца, информация об организации-изготовителе, типе товаров, месяце и годе использования. На листе с лицевой строны отпечатки двух круглых штампов, выполненных фиолетовыми чернилами. На оборотной стороне отпечатки трех прямоугольных штампов. Все штампы не читаемы. Часть талонов по нижнему краю вырезана.