Прямоугольный лист гильошированной бумаги условно разделенный на три талона. В верхней части каждого черным надпись: "А11 Главное управление торговли Исполкома Ленсовета", далее месяц, наименование продукции - крепкие алкогольные напитки или вино, год. Вертикально по отношению к остальному тексту в левой части каждого талона серийный номер.