Лист гильошированной бумаги, на лицевой стороне в рамке разлиновка, разделяющая лист на купоны. Верхний блок состоит из 12-ти купонов. Ниже информация о месте создания, типе товара, категориях потребителей, месяцах и годе использования, графы для вписания Ф.И.О., далее блок на 25 купонов. Передан в музей двумя сдатчиками Васильевым С. и Смирновым О.