Лист гильошированной бумаги, на лицевой стороне в рамке красным линовка, разделяющая лист на купоны. В верхней части документа информация осоздателе, типе товара, норме потребления, месяцах и годе использования, графы для вписания Ф.И.О., далее блок на 22 купона. На оборотной стороне нечитаемый прямоугольный штамп фиолетовыми чернилами. Передан в музей двумя сдатчиками Васильевым С. и Смирновым О.