Лист белой бумаги с рукописным текстом рапорта в 8 строк. В верхнем левом углу фиолетовыми чернилами угловой штамп 7-го Финляндского Стрелкового полка, дата и номер документа вписаны в штамп черными чернилами. Правее от него еще две нечитаемых прямоуголных печати, с вписанными в них цифрами: "12/IV 2694" и "544" красными чернилами. В нижней части документа прямоуголный штамп с надписью: "Приказъ 19_1 г. ".... § ...". В левой части надпись черными чернилами в три строки, выполненная вертикально по отношению к остальному тексту. Документ заверен подписью командира роты. Есть пометка простым карандашом под уголовым штампом слева. Большая коллекция документов найдена в деревянной церкви, находящейся за железнодорожным мостом на территории воинской части.