Два отдельных листа бумаги прямоугольной формы. На них типографский бланк черным. Графы и строки бланка заполнены фиолетовыми чернилами рукописно. На первом листе в верхнем правом углу слово: "копия", бланк заполнен с обеих сторон. На втором листе заполнена только одна сторона. Первый лист заверен подписью начальника ЖКО И.Башулина и старшего бухгалтера К.Беспалых. А так же круглой печатью Выборгского судостроительного завода выполненной фиолетовыми чернилами. Надписи: Надпись в центре печати: "Жилищно-коммунальный отдел". Документы Бокова Н.Г. старшего бухгалтера ЖКО Выборгского Судостроительного завода.