На листе белой гильошированной бумаги типографский текст и линовка. В центре листа между двумя горизонтальными линиями информация о назначении и сроке использования талонов; свободные графы для записи данных владельца, серии и номера блока. По краям линовка, разделяющая бумагу на отдельные отрывные талоны, каждый на определенный вид алкоголя. На всех талонах отпечатан номер: "07402".