Прямоугольной формы. Рельеф низкий, четкий; с невысоким ступенчатым бортиком.
В среднике поясное изображение Богоматери в ¾ повороте вправо. В левой руке держит развернутый вверх свиток с рельефной надписью: ВЛКѠ МНѠ ГОМI ЛОСТ ИЕЕТI ПРIРИ.
Правая рука приподнята в жесте моления. Края мафория декорированы линиями и точками, на плечах и надо лбом – звезды. В правом и левом верхних углах гравированные буквы МР θУ в круглых обрамлениях из маленьких кружочков. По фону тонкие резные горизонтальные линии.
На тыльной стороне литое изображение Голгофского креста с копием и тростью на фоне башен Иерусалима и буквы ЦРЬ СЛВЫ IC XC CHЪ БЖIИ К Т МЛ РБ ГА. Гора в виде кремешков с пещерой и черепом Адама. Изображение заключено в овал, обрамленный «жемчужником», в свою очередь овал заключен в прямоугольник, образованный тройной линией (зигзаг – «жемчужник» - зигзаг). Пространство фона между овалом и прямоугольником декорировано рядами тонких, направленных под углом друг к другу линий. Между которыми «поясок» с точками.
Цилиндрические литые петли на правом торце спилены, а торец отшлифован. Образок, из коллекции предметов культа в количестве 25 единиц, передан из Выборгской таможни, согласно акта описи и оценки № 174 от 24.04.1978 г.