Удостоверение имеет форму книжки, в мягком переплете. По периметру обложки имеется рамка, внутри рамки в верхней части имеется текст: "Лодейнопольское райпо УДОСТОВЕРЕНИЕ общественного контролера". На первой странице имеется текст: "Удостоверение №4 Предъявитель сего т. Иванов И.И. является общественным контролером по проверке соблюдения правильности государственных розничных цен в торговых предприятиях маг. №7; №8 Лодейнопольского района. М.П. Председатель правления райпо (подпись) "20" января 1979г.". На с.2 по с.4 имеется печатный текст: "Основные права и обязанности общественного контролера". Документ передан на постоянное хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей Петровой Л.С.