Документ выполнен на бланке в виде плотного листа бумаги, на котором нанесен типографский текст с графами. В верхней части - изображение серпа и молота. Графы заполнены рукописно черными чернилами. Вверху слева - штамп, внизу - личные подписи и печать в виде пятиконечной звезды.