На типографском бланке красного цвета. На лицевой стороне рукописный и типографский тексты черного цвета. Вверху слева профиль В.И. Ленина, внизу круглая печать. Лазинин Г. В. - бывший I секретарь Сланцевского горкома КПСС, делегат ХХIV cъезда КПСС, председатель Ленинградского Областного Объединения "Сельхозтехника".