На типографском бланке красного цвета. На лицевой стороне типографский и рукописный тексты черного цвета. Вверху слева профили Ленина В.И. и Сталина И.В. Гребенюк С.П. после окончания в 1939 г. Ленинградского горного института работал в Гдовском рудоуправлении. В 1940-1941 гг. был главным инженером шахты им. С.М. Кирова. С 1944 года принимал участие в восстановлении Ленинградского сланцевого бассейна. В 1951 году работал начальником горного участка шахты № 3. В дар музею документы из личного архива передала его жена Гребенюк М.Ф.