На типографском бланке красного цвета. На лицевой стороне типографский и рукописный тексты черного цвета. Вверху слева профиль В.И. Ленина. Внизу в центре круглая печать. Ширенко К.И. - бывший главный механик шахты им. С.М. Кирова, директор шахт № 3 и "Ленинградская".