Представляет собой часть стандартного бланка установленного образца с односторонней печатью на плотной тонкой бумаге с водяными знаками, одна сторона которой с мелким рисунком светло -зеленого цвета, а вторая - белая.
На лицевой стороне остались неиспользованными талоны с 1 по 6. Фамилия владельца, Якубовского Венедикта Федоровича, вписана черными чернилами. В нижнем правом углу - фрагмент круглой печати.