Представляет собой часть стандартного бланка установленного образца с односторонней печатью на плотной тонкой бумаге с водяными знаками, одна сторона которой с мелким рисунком светло -голубого цвета, а вторая - белая.
На лицевой стороне остались неиспользованными 4 талона с нормой 50 гр. Фиолетовыми чернилами вписана фамилия владельца: "Якубовский Л.Ц.".Текст на круглой печати прочитать невозможно.