Удостоверение отпечатано на белом одинарном листе бумаги. Текст - в орнаментальной прямоугольной синей рамке с гербом СССР вверху. Печать синяя, чернила черные. Удостоверение выдано за внедрение приспособления для обработки плунжеров гидравлических машин, на вертикально фрезерном станке. Под текстом печать и подпись директора (неразборчиво).