Удостоверение отпечатано на белом одинарном листе бумаги. Текст - в орнаментальной прямоугольной рамке фиолетового цвета с гербом СССР вверху. Печать фиолетовая, текс черный. Удостоверение выдано за внедрение на НССЗ приспособления для перевозки строительных ферм на автомашине "ЗИЛ-150". Под текстом печать и подпись директора (неразборчиво).