Удостоверение отпечатано на белом одинарном листе бумаги. Текст - в орнаментальной прямоугольной фиолетовой рамке с гербом СССР вверху. Печать фиолетовая, текст - черный. Удостоверение выдано за внедрение на НССЗ новой схемы погрузки косяковых тележек на железнодорожные платформы. Под текстом печать и подпись директора (неразборчиво).