Лист нелинованной бумаги. В левом верхнем углу расплывчатый оттиск «шапки» в которую от руки чернилами вписаны дата, номер и название населённого пункта. Текст написан от руки, фиолетовыми чернилами по выполненным вручную слабо различимым карандашным линиям. В тексте обозначен срок убытия и срок прибытия. Одна круглая печать Штаба инженерных войск 62 Армии и подпись начштаба.