Двусторонний бланк на плотной рыхлой бумаге розового цвета с типографским текстом на русском и немецком языках. Имеется штамп с датой и текстом на немецком языке и подпись владельца. На обороте разграфлена на колонки и строки по дням недели с понедельника по субботу, в колонке «Вторник» в девяти строках подписи.