Лист плотной рыхлой бумаги, представляющий собой часть бланка заключения о приёме башни, с местами для записи замечаний и заключений ОТК завода и военпреда ГАБТУ КА - типографский текст и линии для заполнения. На обороте бланка написано временное удостоверение фиолетовыми чернилами по выполненным вручную карандашным линиям. В левом верхнем углу «шапка», оформленная от руки, чернилами. Две круглые печати сапёрного батальона и подписи командира и начштаба.