Прямоугольный лист плотной бумаги красного цвета. На лицевой стороне: в левом верхнем углу - медальон с профильными портретами В.И.Ленина и И.В.Сталина; печатный текст с добавлением рукописного, в правом верхнем углу дата - "1952г." На оборотной стороне - выходные данные бланка. Надписи: В левом нижнем углу круглая печать Лодейнопольского ГК КПСС. Предметы, принадлежавшие Бахвалову Анатолию Лаврентьевичу, переданы в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею его дочерью Виноградовой Ниной Анатольевной.