Лист плотной бумаги с надписью «Удостоверение» сверху. Бланк имеет типографские надписи курсивом и линии, которые заполнены от руки фиолетовыми чернилами. Имеются подписи руководящих лиц учреждения и треугольная печать. В левом нижнем углу шапка с выходными данными.