На листе бумаги зеленоватого цвета. На лицевой стороне печатный текст черного цвета и рукописный текст фиолетовыми чернилами. Вверху слева штамп Управления военизированных спецчастей и ПВО. В дар музею их личного архива передала жена Беляева Н.К. - Беляева Т.Н.