На листе белой бумаги с водяными знаками в виде зигзагообразных полос. По лицевой стороне сетчатый фон розового цвета. Текст типографский черного цвета. Талон заверен круглой печатью ЖЭУ № 4 Жилкомхоза Сланцевского городского исполкома Ленинградской области. На оборотной стороне надпись: "Подделка, купля и продажа преследуется по закону". На 1 талон выдавали 1 бутылку водки. Талоны выдавались гражданам старше 21 года.