На типографском бланке. На лицевой стороне типографский текс черного цвета и записи от руки простым карандашом. Адрес найден поисковой группой "Поиск" в районе деревни Лосева Гора- Малышева Гора в августе 1989 года. В дар музею документ передали участники группы Белякова Н.А. и Терентьева Н.Ю.