На листе белой бумаги. Текст типографский черного цвета с двух сторон листа. В выписке 37 человек. Слева напротив фамилии "Ермолаев В.В." стоит знак "-", под ней надпись фиолетовой пастой печатными буквами "ГУСЕВ". Проект - рабочий документ делегата съезда, председателя Сланцевского городского Совета народных депутатов Богданова Якова Яковлевича.