На листе-бланке желтоватого цвета. На лицевой стороне типографский текст черного цвета, записи от руки черными чернилами. Вверху слева лозунг: "Смерть немецким оккупантам!", ниже на фоне знамён в центре портрет И.В. Сталина (в профиль влево), под ним в рамке типографский текст и надписи, круглая печать. Внизу на фоне разрушенного города изображен солдат со знаменем в руках. На оборотной стороне вверху справа запись от руки: "Зародышев Петр Григорьевич". Зародышев П.Г. - проходчик шахты № 1 ЛПО "Ленинградсланец". В дар музею документ передала его жена - Зародышева В.Д.