На типографском листе-бланке желтоватого цвета. Вверху на фоне знамен в центре портрет И.В. Сталина. Под ним в рамке из желтых полос и зеленых листьев типографский текст черного цвета, записи от руки черными чернилами и красным карандашом. Внизу изображена группа солдат с оружием в руках, под ними типографская надпись: "Мы в битвах решаем судьбу поколений, Мы к славе отчизну свою поведем!" Зародышев П.Г. - проходчик шахты № 1 ЛПО "Ленинградсланец". В дар музею документ передала его жена - Зародышева В.Д.