Лист бумаги белого цвета, сложенный попалам в виде книжечки. На первой странице красным цветом нанесён герб СССР и типографским шрифтом написано название документа. На второй странице в центре чёрно-белое изображение медали. Над ним красным типографическим шрифтом написано название медали. Под ним красным шрифтом написан номер медали. На третьей странице основной текст документа с указанием кто, чем и когда награждён. В свободных графах от руки записано имя владельца и дата вручения.