Машинописный текст на листе белой, потемневшей от времени, бумаге. Слева от текста печать Отдела по охране памятников. Дата и номер в неё занесены чернилами от руки. Под текстом подписи начальника Отдела памятников Белехова и секретаря отдела Яценко. Рядом круглая печать.