Бланк вкладной квитанции принятый от Соколова А.М. Печатный типографский текст нанесён с обеих сторон листа. На лицевой стороне текст заключён в рамку. Свободные графы заполнены чернилами и карандашом от руки. На лицевой стороне слева стоит круглая печать.