Лист бумаги, сложенный попалам в виде книжечки. Лицевые страницы розоватого цвета. На первой странице красным цветом нанесён герб СССР и типографическим шрифтом написано название документа. На второй странице в центре цветное изображение медали. Над ним красным типографическим шрифтом написано название медали. На третьей странице основной текст документа с указанием кто, чем и когда награждён. В свободных графах от руки записано имя владельца, название исполкома, подпись вручавшего и дата вручения.