Прямоугольной формы, с литым граненым ушком без отверстия на верхнем торце. С трехступенчатым бортиком. Рельеф не высокий.
В среднике изображения трех святых в рост в позах предстояния. Фигуры повернуты вправо ( на изображении влево). По фону редкий геометрический орнамент из рельефных ромбов, соединенных по вертикали, в сочетании с вертикальными линиями и овалами с заостренными вершинками. У Космы в правой руке ларец. Вверху литые выпуклые надписи: СПIOAННЪ ВЕТХОЛА СМКОМА СМДОМI… БЕСРЕБРЕН. Фигуры стоят на поземе в виде выпуклых бугорков с точками. Промежутки заполнены полихромной эмалью. Местами затеки эмали на буквы. Тыльная сторона со следами шлифовки. Образок передан Выборгской таможней, согласно акта описи и оценки № 125 от 13.06.1979 г.