Прямоугольной формы, с трехступенчатым бортиком, с граненым литым ушком без отверстия. Рельеф невысокий.
В среднике изображение трех святых в рост, в позах предстояния (фигуры развернуты влево – на изображении вправо). Св. Георгий облачен в воинские доспехи, Антипий и Власий – в священнические одежды, с Евангелием в руках. По фону – элементы геометрического орнамента – ромбы. Фигуры стоят на поземе в виде слегка изогнутых горизонтальных линий. Вдоль верхнего края литая выпуклая надпись: СМГЕѠРГИI C CВШАТИПIИC СВШВ / ЗЦ ЛАСI. Остальное пространство средника покрыто гравированными (?) легкими вертикальными, слегка волнистыми линиями.
Тыльная сторона с малозаметными следами шлифовки. Образок передан Выборгской таможней, согласно акта описи и оценки № 47 от 21.09.1979 г.