Прямоугольной формы, с неглубоким ковчегом, с 2-х ступенчатой кромкой, с литым граненым ушком без отверстия на верхнем торце. Изображение Св. Георгия на коне, поражающего копьем дракона. Голова и плечи Георгия развернуты влево (в сторону руки с копьем). Копье пронзает пасть дракона. Хвост дракона обвивает задние ноги коня. Хвост коня завязан в узел. В правом верхнем углу благословляющая десница. По фону литые звезды. На верхнем поле гравированная надпись «СТЬИIIЕШРI Х IC XC».
Литье грубоватое, фигуры приземистые. Тыльная сторона со следами шлифовки. Образок привезен в Выборг Балашовой Е.Ф. из Вологодской области дер.Конюхово.