Отливка тонкая, из сплава красноватого цвета. Рельеф низкий. Прямоугольной формы, с прямоугольным литым неподвижным навершием, на тыльной стороне которого кольцевидное ушко со сквозным отверстием. На навершии изображение Спаса Нерукотворного.
В среднике поясное изображение св. Николая, благословляющего двоеперстно правой рукой, а в левой держащего восьмиконечный крест и закрытое Евангелие. Глава обнажена, по краю нимба рельефная зубчатая кромка. По сторонам от фигуры Николая, в облаках поясные изображения Христа с Евангелием и Богоматери с омофором. Над ними гравированные буквы IC XC MP Оȣ. Фон гладкий. Поля декорированы пересекающимися в виде сетки линиями (по косой), внутренний край полей выделен рельефной зубчатой линией. На верхнем поле гравированная надпись: «СТЫИ Н ИКОЛА…».
На тыльной стороне следы шлифовки в виде вертикально направленных царапин. Образок передан из Выборгской таможни, согласно акта описи и оценки № 68 от 2.09.1976 г.