Прямоугольной формы, литое прямоугольное ушко без отверстия (на верхнем торце). Рельеф низкий, по краю ступенчатая кромка. В среднике изображение Богоматери в рост, с жезлом в поднятой руке. Ее правая рука простерта к ангелу и двум «скорбящим», по ее левую руку – также ангел и двое «скорбящих». За спиной Богоматери две развевающиеся ленты и деревья. Вверху на облаке поясное изображение Христа в архиерейских одеждах, благословляющего обеими руками. На верхнем поле литые выпуклые буквы IC XC. Под ногами Богоматери позем трактованный в виде волнистых линий, промежутки между которыми заполнены эмалью.
Тыльная сторона гладкая, с малозаметными следами шлифовки. Образок, передан Выборгской таможней в 1995 г. согласно акту описи и оценки №11 от 5.04.95 г. Конфискован 24.10.1994 года по квитанции №146425.