На лицевой и оборотной стороне отпечатан типографским шрифтом текст бланка "Почтовый перевод наложенного платежа". На лицевой стороне - под линией отреза бланк разделен на две части: слева "Талон к почтовому переводу наложенного платежа", справа "Извещение о почтовом переводе"; через весь бланк по диагонали проведена желтая полоса. Коллекция предметов, переданная Выборгским Почтампом, отражает историю почтовой связи СССР и России в период 1945-2005 гг.