На лицевой стороне изображение герба СССР и текст (красная типографская краска). На развороте: слева - черно-белое изображение медали "В память 250-летия Ленинграда"; справа - типографский печатный текст (дополнен рукописным), печать и подпись. Надписи: Круглая гербовая печать: "Ленинградский Городской Совет депутатов трудящихся. Исполнительный Комитет". Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.