На лицевой стороне - типографский печатный текст (красная типографская краска). На развороте: печатный текст (дополнен рукописным), печать и подпись. Надписи: Круглая гербовая печать: "Министерство обороны СССР"; подпись Министра обороны СССР Маршала Советского Союза А.Гречко. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.