Обложка бордового цвета, на лицевой стороне - тиснение с позолотой. На странице 2 - "Место для фотокарточки" - штамп "Действительно без фотокарточки". На страницах 3-5 (зеленого цвета): печатный текст (дополнен рукописным), печать и подпись. На странице 6 - Извлечения из "Общего положения об орденах Союза ССР". Надписи: Круглая гербовая печать: "Президиум Верховного Совета Союза Советских Социалистических Республик" и подпись Секретаря Президиума Верховного Совета СССР. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.