Обложка красного цвета. На лицевой стороне обложки имеется печатный текст и изображение герта СССР, выполнено тиснением черной краской.На странице 2 - "Место для фотокарточки" - штамп "Действительно без фотокарточки". На страницах 5 -10: "Извлечения из Положений о медалях СССР". Надписи: Круглая гербовая печать: "Президиум Верховного Совета Союза Советских Социалистических Республик" и подпись Секретаря Президиума Верховного Совета СССР. Наградной документ передан на постоянное хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей женой Якимовского А.А., Еленой Михайловной Якимовской