Лист тонкой белой бумаги. На одной из сторон - машинописный текст, дополнен рукописным (фиолетовые чернила), печать и подпись. Надписи: Круглая гербовая печать: "Управление Кировской железной дороги" и подпись и.о.начальника Кировской ж.д. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.