Обложка бордового цвета. На лицевой стороне - тиснение с позолотой. На 2-й странице - "Место для фотокарточки" - штамп "Действительно без фотокарточки". Страницы 3-5 - светло-зеленого цвета (типографский печатный текст дополнен рукописным, печать и подпись). На 6-й странице - Извлечения из "Общего положения об орденах Союза ССР". Надписи: Круглая гербовая печать: "Президиум Верховного Совета Союза Советских Социалистических Республик" и подпись Секретаря Президиума Верховного Совета СССР. Документ был передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.